醫(yī)保個(gè)人賬戶能給家人用了！ 職工醫(yī)保迎來3大變化

          2021年4月7日 國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的措施

          ? 逐步將部分對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的門診慢特病和多發(fā)病、常見病普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付。政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，適當(dāng)向退休人員傾斜，逐步提高保障水平。

          ? 改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳費(fèi)仍計(jì)入本人個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施此項(xiàng)改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

          ? 拓寬個(gè)人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟(jì)，可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，探索用于家屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等個(gè)人繳費(fèi)。

          4月7日召開的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的措施，拓寬個(gè)人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。具體來看，職工醫(yī)保主要有三個(gè)方面的變化。

          變化1

          明確做小個(gè)人賬戶

          此次國(guó)常會(huì)明確，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳費(fèi)仍計(jì)入本人個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施此項(xiàng)改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

          去年8月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》中，多項(xiàng)改革措施與此次國(guó)常會(huì)提及的內(nèi)容基本相同。

          現(xiàn)行的職工醫(yī)保繳費(fèi)模式被稱為“統(tǒng)賬結(jié)合”。按規(guī)定，職工個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的保費(fèi)中30%計(jì)入個(gè)人賬戶，70%計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌?？傮w上看，個(gè)人繳費(fèi)比例一般為工資收入的2%，企業(yè)繳費(fèi)比例為6%。

          社會(huì)保險(xiǎn)的存在，本身是為了在全社會(huì)范圍內(nèi)分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)，起到“共濟(jì)”作用。中國(guó)在建立職工醫(yī)保制度時(shí)，融合了多國(guó)的保障模式。理論上，個(gè)人賬戶用于支付本人的醫(yī)療費(fèi)用，被認(rèn)為可以提高參保人繳費(fèi)積極性；而統(tǒng)籌基金用于支付全體參保人的醫(yī)療費(fèi)用，被認(rèn)為可以提高整體保障能力。

          實(shí)際運(yùn)行情況并不理想。2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到80%以上，而門診則是長(zhǎng)期的保障短板。由于只能用于支付本人的醫(yī)療費(fèi)用，大量個(gè)人賬戶資金長(zhǎng)期沉積，既無法分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)，也存在貶值風(fēng)險(xiǎn)。2019年，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存已達(dá)8426億元。

          “總體看起來是很心疼的，” 上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林此前在接受記者采訪時(shí)表示，現(xiàn)行模式下，企業(yè)負(fù)擔(dān)很重，繳納的大量保費(fèi)又沉積在個(gè)人賬戶中無法滿足老百姓的報(bào)銷需求，資金應(yīng)用效率極低。

          長(zhǎng)期以來，學(xué)界對(duì)改革個(gè)人賬戶早已有共識(shí)，僅就采用何種改革模式有所討論。但征求意見稿發(fā)布后，引起社會(huì)廣泛關(guān)注和討論。此次國(guó)常會(huì)再次就個(gè)人賬戶改革定調(diào)，明確做小個(gè)人賬戶。

          變化2

          慢病納入門診報(bào)銷

          前述征求意見稿發(fā)布時(shí)，面對(duì)社會(huì)爭(zhēng)議曾解釋，“縮水”個(gè)人賬戶意在支撐、提高門診報(bào)銷待遇。

          此次國(guó)常會(huì)再次明確，逐步將部分對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的門診慢特病和多發(fā)病、常見病普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付。政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，適當(dāng)向退休人員傾斜，今后隨基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平。

          金春林表示，這一改革符合患者就診需求，也可緩解個(gè)人賬戶沉積過多問題。此前已有地方將“兩?。ǜ哐獕?、糖尿?。钡燃{入門診報(bào)銷，被視為“打補(bǔ)丁”式探索?！兑庖姟钒l(fā)布后，這一舉措將在全國(guó)推開。

          為何報(bào)銷比例和報(bào)銷病種范圍要逐步提高？金春林告訴記者，現(xiàn)行職工醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)不足以覆蓋門診全部的醫(yī)療費(fèi)用，為保障制度可持續(xù)性，報(bào)銷水平應(yīng)與籌資水平相對(duì)應(yīng)，相關(guān)數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步測(cè)算。

          變化3

          允許家庭成員共濟(jì)

          值得關(guān)注的是，國(guó)常會(huì)明確，拓寬個(gè)人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟(jì)，可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，探索用于家屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等個(gè)人繳費(fèi)。

          南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來此前曾撰文評(píng)價(jià)本輪改革，他表示，門診共濟(jì)保障能夠較好地化解個(gè)人賬戶資金沉積過多、浪費(fèi)嚴(yán)重、互濟(jì)不足和保障水平不公平等問題，但同時(shí)也存在管理難度大、運(yùn)行成本高、道德風(fēng)險(xiǎn)程度高、基金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)高等“一大三高”問題。

          他表示，因此，在門診共濟(jì)保障機(jī)制建立和推進(jìn)過程中要做好相關(guān)制度建設(shè)和配套工作，重點(diǎn)統(tǒng)籌推進(jìn)基層醫(yī)藥衛(wèi)體制綜合改革，包括：

          第一，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度改革，切實(shí)保證優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員“下得去，留得住，干得好”，確保參保人在基層門診“看得了病，看得好病”，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康“守門人”作用；

          第二，加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，加大基層門診就診醫(yī)保支付傾斜力度，規(guī)范參保職工門診就診行為、引導(dǎo)形成良好的就診習(xí)慣；

          第三，加強(qiáng)基層門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)保障，確保藥品供應(yīng)充足、品種齊全、質(zhì)量可靠、價(jià)格合理，參保職工門診就診用藥需求數(shù)量和質(zhì)量均能得到有效保障。

          此次國(guó)常會(huì)還提出，各省級(jí)政府可設(shè)置三年左右過渡期，逐步有序?qū)崿F(xiàn)改革目標(biāo)。會(huì)議同時(shí)要求，要同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的門診統(tǒng)籌并逐步提高保障水平。綜合新華社、南方都市報(bào)