“門診共濟(jì)”解讀丨醫(yī)保個人賬戶資金家庭如何共濟(jì)使用？權(quán)威解答來了

明年1月1日起，四川省省本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)制度正式實施，將省本級醫(yī)保參保人員門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，從而逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

門診共濟(jì)包括什么？職工醫(yī)保個人賬戶如何改革？個人賬戶如何實現(xiàn)家庭共濟(jì)使用？10月30日，四川在線記者獨家采訪了四川省醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人。

四川在線：《四川省省本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》（以下簡稱《實施細(xì)則》）出臺的意義是什么？

答：一是順應(yīng)時代發(fā)展，改進(jìn)職工醫(yī)保保障模式。原來的保障模式是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合，這種制度模式是在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件有限的情況下，集中精力解決群眾的住院大病問題。同時，拿出一部分基金來解決門診小病的問題，形成個人繳費節(jié)約意識。俗稱“統(tǒng)籌基金管大病，個人賬戶管小病”。采取這樣的制度模式有它的歷史必然性和當(dāng)時社會經(jīng)濟(jì)條件的制約。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療保障水平不斷提高，個人賬戶結(jié)余大、共濟(jì)弱的矛盾問題日益凸顯。這次改革是“騰籠換鳥”，是制度的轉(zhuǎn)軌，補(bǔ)齊了省本級職工醫(yī)保門診費用保障的制度短板，醫(yī)?；鹗褂眯矢摺⒒ブ矟?jì)性更強(qiáng)。

二是著眼問題導(dǎo)向，提高醫(yī)保基金使用效率。當(dāng)前，大量沉淀下來的個人賬戶資金是別人不能使用的，部分地區(qū)積累比較多，而有的地區(qū)積累不足。這次改革以后，將會有5億多的基金用于加強(qiáng)門診統(tǒng)籌保障。通過制度的改革，在不新增繳費的情況下，激活了沉淀資金，提升了基金使用效率和制度效能，是一項利民的改革舉措。

三是關(guān)注使用體驗，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置。原來統(tǒng)籌基金只管住院，個人賬戶管門診，導(dǎo)致本可以在門診就醫(yī)的直接轉(zhuǎn)為住院治療?，F(xiàn)在門診也同樣可以報銷，不需要去住院了?！秾嵤┘?xì)則》的出臺，填補(bǔ)了統(tǒng)籌基金不能用于門診報銷的空白，進(jìn)一步完善了職工醫(yī)保制度和政策體系。

四川在線：門診保障范圍還有哪些？

答：《實施細(xì)則》明確規(guī)定將零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍。零售藥店具有分布范圍廣、市場程度化高、服務(wù)靈活便捷的特點，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)互為補(bǔ)充，為參保群眾提供便捷高效的藥品服務(wù)供應(yīng)。符合條件的零售藥店都可以自愿申請成為門診共濟(jì)保障的定點藥店。

四川在線：這次改革對于個人賬戶是如何調(diào)整優(yōu)化的？

答：《實施細(xì)則》改進(jìn)了個人賬戶的計入辦法——在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%。退休人員因為個人不繳費，他們的個人賬戶分別以2022年省本級企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)基本養(yǎng)老金平均水平作為繳費基數(shù)，按照2.8%的比例劃入。參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員，不建立個人賬戶。

四川在線：門診共濟(jì)保障的“共濟(jì)”如何體現(xiàn)？

答：這次改革主要實現(xiàn)了職工醫(yī)保兩個方面的共濟(jì)，一個是大共濟(jì)和一個是小共濟(jì)。大共濟(jì)就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共濟(jì)保障；小共濟(jì)就是家庭范圍內(nèi)共濟(jì)，職工個人賬戶使用的范圍從職工個人拓展到了參保人員本人及其配偶、父母和子女。

需要特別說明的是，職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個人賬戶，就是個人卡上的余額。這次說的家庭共濟(jì)是對個人賬戶而言實行的，不是指統(tǒng)籌共濟(jì)的大池子。對大池子的統(tǒng)籌基金，仍然是按照權(quán)責(zé)對等的原則，根據(jù)參保繳費的情況來享受相應(yīng)的待遇。統(tǒng)籌共濟(jì)就是說大池子，大池子的范圍越大，參加的人越多，保障能力就越強(qiáng)，基金可持續(xù)性就越好，這是社會保險最鼓勵的。

對于統(tǒng)籌基金報銷之后的個人自付費用，可以通過本人現(xiàn)金支付，也可以通過個人賬戶支付，將來個人賬戶支付的時候，不只可以支付本人費用，也可以支付家庭成員費用，這就是個人賬戶家庭共濟(jì)這個小范圍的共濟(jì)。

四川在線：醫(yī)保個人賬戶如何實現(xiàn)家庭共濟(jì)？

答：我們將個人賬戶的支付范圍拓展到了參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。

同時，允許家庭成員相互共濟(jì)使用個人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費，以及支付家庭成員（父母、配偶和子女）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保、重特大疾病保險、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險個人繳費部分，家庭成員在定點零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材。

但也要注意，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

此外，《實施細(xì)則》還明確了參保人員辦理職工醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休的，從享受醫(yī)保退休待遇起調(diào)整個人賬戶計入辦法；個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承；參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時其個人賬戶資金隨之轉(zhuǎn)移。

來源：四川在線